https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

În operațiile laparoscopice standard, metoda de închidere a acului Veress pentru stabilirea pneumoperitoneului este o operație la nivel de manual-. Cu toate acestea, atunci când se confruntă cu situații complexe precum obezitatea, antecedentele chirurgicale abdominale, herniile peretelui abdominal sau pacientele gravide, punctele și metodele tradiționale de puncție întâmpină provocări severe. În acest moment, aplicarea acului Veress nu mai este doar „un singur ac pentru a accesa abdomenul”, ci a evoluat într-un joc meticulos care integrează anatomia, mecanica și imagistica.

Provocarea 1: „Cetatea cu ziduri groase-” a pacienților obezi

Pentru pacienții cu obezitate patologică al căror IMC depășește 35, stratul gros de grăsime subcutanată și teaca îngroșată a rectului fac imposibil ca acul Veress de lungime standard (cum ar fi 120 mm) să ajungă în cavitatea abdominală. Vârful acului poate rămâne în stratul de grăsime sau în stratul muscular, determinând umflarea „pre-peritoneului” sau „pre-sinoviului, rezultând un pneumoperitoneu fals. Acest lucru nu numai că împiedică procedurile ulterioare, dar poate provoca și emfizem subcutanat sau chiar embolie gazoasă. Soluțiile includ:

• Folosind o specificație mai lungă (cum ar fi 150 mm) a acului Veress;
• Alegerea unor zone de pe peretele abdominal care sunt relativ subțiri și fixe, cum ar fi deasupra ombilicului sau sub marginea costală;
• Utilizarea ultrasunetelor sau CT pentru poziționare pentru a măsura distanța de la piele până la peritoneu, realizând o puncție precisă;
• În timpul procesului de puncție, folosind metoda „tragerea peretelui abdominal” pentru a crește volumul cavității abdominale și a reduce distanța de puncție.

Provocarea a doua: „Capcana labirintului” pentru pacienții cu aderențe

Pacienții cu antecedente de intervenție chirurgicală abdominală pot avea aderențe dense între epiploon, tractul intestinal și peretele abdominal. În timpul puncției oarbe, tractul intestinal aderat este fixat de-a lungul căii de puncție, pierzându-și capacitatea normală de a aluneca și de a evita și este foarte predispus să fie perforat de acul Veress. Acesta este unul dintre cele mai îngrijorătoare riscuri ale metodei închise. Pentru astfel de pacienți, strategia principală este de a abandona metoda închisă și, în schimb, de a adopta abordarea deschisă (metoda Hasson). Cu toate acestea, dacă condițiile sunt limitate și acul Veress mai trebuie utilizat, este necesar să alegeți o zonă departe de cicatricea chirurgicală inițială (cum ar fi abdomenul superior stâng, punctul Palmer, care se află la 3 cm sub linia mediană a marginii coastei claviculei stângi), unde este de obicei considerată „zona sigură” cu cele mai puține aderențe. În plus, reconstrucția tri-tridimensională preoperatorie CT pentru a evalua intervalul și gradul de aderență poate oferi o bază cheie pentru selectarea punctului optim de puncție.

Provocarea a treia: „Pătrate de spațiu” pentru copii și populații speciale

Copiii au o cavitate abdominală mică, perete abdominal subțire și organe interne relativ concentrate. Acul Veress standard poate provoca o penetrare excesivă datorită lungimii și forței sale de perforare. Ace speciale Veress pediatrice (cu o lungime mai scurtă, cum ar fi 80 mm) și un debit de umflare mai mic sunt cruciale. Pentru pacientele gravide, uterul mărit necesită ca punctul de puncție să fie mutat în sus în mod corespunzător. De obicei, ombilicul sau marginea inferioară a marginii coastei drepte este aleasă pentru a evita deteriorarea uterului mărit.

În concluzie, aplicarea tehnicii acului Veress în cazuri complexe a depășit simpla „tehnică de ciupire” și a devenit o „strategie de intrare”. Este nevoie ca chirurgul să posede o bază anatomică solidă, o capacitate ascuțită de a prezice riscurile și înțelepciunea de a face selecții flexibile de instrumente. Nu există un „punct universal de puncție” universal, ci doar un „plan optim” bazat pe circumstanțele individualizate ale pacientului. În viitor, odată cu dezvoltarea navigației intraoperatorii și a tehnologiilor de realitate augmentată, ar putea fi posibilă vizualizarea traseului de puncție a acului Veress în timp real, eliminând în mod fundamental riscul de puncție oarbă. Cu toate acestea, acest lucru nu ne împiedică să înțelegem profund și să punem în aplicare cu prudență principiile de aplicare astăzi.