Trocarul servește drept „poarta de acces” a intervenției chirurgicale minim invazive, iar inserția sa cu succes marchează primul pas către o operație fără probleme, dar prezintă și riscuri inerente. Stăpânirea tehnicilor standardizate de inserție, obținerea unei înțelegeri aprofundate a anatomiei relevante și cunoștințele bune în prevenirea și gestionarea complicațiilor sunt cursuri obligatorii pentru fiecare chirurg laparoscopic. De la metoda clasică de inserție închisă (oarbă) până la tehnica Hasson deschisă mai sigură și puncția vizuală, progresele tehnologice s-au concentrat în mod constant pe obiectivul principal de a reduce complicațiile legate de puncție.

Tehnici de inserare: Evoluție de la Puncția oarbă la Vizualizarea directă

Metoda închisă (inserarea după puncția cu ac Veress)Aceasta este cea mai tradițională tehnică. Mai întâi, un ac Veress este perforat la ombilic sau la un loc predeterminat pentru a stabili un pneumoperitoneu, separând peretele abdominal de organele interne pentru a crea un spațiu operator. Acul Veress este apoi retras și primul trocar (canula primară) este introdus în același loc de puncție. Privit ca inserție oarbă, acest pas implică cel mai mare risc și necesită experiență clinică vastă și feedback tactil rafinat din partea chirurgului.

Metoda deschisă (tehnica Hasson)Pentru a evita riscurile de puncție oarbă, în special pentru pacienții cu intervenții chirurgicale abdominale anterioare și potențiale aderențe intra-abdominale, metoda deschisă oferă o siguranță superioară. Se face o mică incizie direct la locul selectat, cu disecție stratificată până la peritoneu. O canulă cu vârful tocit, cum ar fi trocarul Hasson, este plasată în cavitatea abdominală sub vizualizare directă, suturată și asigurată, urmată de conectarea la un insuflator pneumoperitoneal. În timp ce inserarea oarbă este evitată, această metodă durează puțin mai mult și implică o incizie marginal mai mare.

Punctură vizualăOdată cu utilizarea pe scară largă a trocarelor optice, o abordare nouă care combină avantajele atât ale tehnicilor închise, cât și ale celor deschise a devenit curentă. După stabilirea pneumoperitoneului, un trocar transparent dotat cu endoscop este rotit lent și avansat sub vizualizare directă, pătrunzând strat cu strat în țesuturile pereților abdominali până la intrarea în cavitatea peritoneală. Oferind cel mai înalt nivel de siguranță, această metodă devine treptat prima alegere în multe centre chirurgicale.

Principii operaționale cheie și testul de transiluminare

Unghiul de perforare: Trocarul este în general introdus perpendicular pe peretele abdominal, mai degrabă decât într-un unghi oblic, pentru a preveni afectarea vaselor de sânge majore retroperitoneale, cum ar fi vasele iliace comune.

Controlul forței: Inserția trebuie să fie constantă, lentă și rotativă, cu penetrarea țesuturilor bazându-se pe claritatea instrumentului sau pe forța de disecție contondită. Nu trebuie aplicată niciodată o forță excesivă. O senzație de „cedare” indică intrarea în cavitatea abdominală.

Test de transiluminare: După introducerea trocarului de observație primar și plasarea laparoscopului, trocarele de lucru ulterioare trebuie introduse sub iluminare laparoscopică. Peretele abdominal este inspectat extern pentru a evita vasele de sânge vizibile inclusiv vasele epigastrice inferioare, cu puncție efectuată în zone avasculare, prevenind eficient leziunile vasculare ale peretelui abdominal.

Complicațiile comune și prevenirea și gestionarea lor

În ciuda îmbunătățirilor tehnologice continue, complicațiile legate de trocare apar încă la o rată de incidență de 0,2%-6%. Tipurile majore sunt enumerate mai jos:

Leziuni vasculare: Cea mai severă și care poate pune viața în pericol

Leziuni majore ale vaselor: leziuni ale aortei abdominale, ale venei cave inferioare sau ale vaselor iliace, cauzate în principal de puncție prea adâncă, unghiuri necorespunzătoare sau un fizic extrem de slab al pacientului. Conversia imediată la laparotomie deschisă pentru hemostază este necesară odată ce apare leziunea.

Leziunea vasului peretelui abdominal: cel mai frecvent implică artera epigastrică inferioară, care poate fi prevenită prin testul de transiluminare. Manifestată ca sângerare activă de la locul puncției după leziune, tratamentul include compresie externă, electrocoagulare intraabdominală sau sutură. Un cateter Foley poate fi, de asemenea, introdus prin portul trocarului, cu umflarea balonului și tracțiune spre exterior pentru hemostaza de compresie.

Leziuni viscerale: Leziuni potențiale ale intestinului, vezicii urinare, ficatului și altor organe, predominante la pacienții cu aderențe intraabdominale. Leziunile identificate intraoperator necesită reparare imediată; perforația intestinală postoperatorie întârziată se prezintă de obicei cu peritonită și necesită o laparotomie exploratorie de urgență.

Hernie la locul trocarului (TSH): Proeminență a conținutului intraabdominal prin defecte fasciale la porturile trocarului Mai mare sau egal cu 10 mm în diametru. Incidența raportată în laparoscopia ginecologică domestică este de aproximativ 0,013%, dar mai mare în laparoscopia cu un singur port. Prevenirea este primordială: straturile fasciale trebuie suturate la sfârșitul intervenției chirurgicale pentru porturile de 10 mm sau mai mari. Trocarele cu disecție contonată reduc, de asemenea, riscurile de hernie prin producerea unor defecte fasciale mai regulate și mai mici.

Semănarea tumorii la locul trocarului: Rare, dar critice în intervențiile chirurgicale pentru tumorile maligne, cum ar fi cancerul ovarian și cancerul vezicii biliare, posibil asociate cu contaminarea repetată indusă de trecerea instrumentului, aerosolizarea celulelor tumorale și efectele pneumoperitoneului CO₂. Principiile fără tumori sunt esențiale: instrumentele contaminate cu tumori trebuie să evite retragerea repetată prin trocare; Specimenele rezecate, în special ganglionii limfatici, trebuie extrase în interiorul pungilor de extragere a specimenelor, mai degrabă decât direct prin porturile de trocar.

Complicații legate de gaze: Inclusiv emfizemul subcutanat și pneumotoraxul, în principal legate de stabilirea necorespunzătoare a pneumoperitoneului, mai degrabă decât de inserarea trocarului în sine.

Concluzie

Inserarea trocarului este o etapă cheie solicitantă din punct de vedere tehnic și cu risc ridicat în chirurgia laparoscopică. Aplicarea noilor tehnologii, cum ar fi trocarele optice, a îmbunătățit mult siguranța la puncție. Cu toate acestea, chiar și instrumentele de ultimă generație nu pot înlocui pe deplin cunoștințele anatomice solide, tehnicile operaționale standardizate și conștientizarea riguroasă a prevenirii complicațiilor. Respectarea ghidurilor clinice, stăpânirea cu competență a diverselor metode de puncție și menținerea unei vigilențe ridicate împotriva riscurilor potențiale sunt fundamentale pentru a ne asigura că intervenția chirurgicală minim invazivă realizează atât traume minime, cât și siguranță.